Современные аспекты криомедицины

Применение холода для утоления боли и купирования воспаления имеет, пожалуй, самую древнюю историю.

К сожалению пока так и не дано содержательного определения терминов "криомедицина", "криохирургия", "криотерапия" отчетливо формулирующих их научные основы. В понятие "криомедицина" сегодня включают совокупность физических методов лечения основанных на отведении тепла с помощью жидких, твердых и газообразных рабочих тел. То есть от простых влажных обтираний, до воздействия ультранизкими температурами.

С развитием криогенной техники появилась возможность использовать в биологии и медицине сверхнизкие температуры до минус 100 С и ультранизкие температуры ниже минус 100 С. Однако оказалось, что саногенетические механизмы, возникающие после общего или локального воздействия сверхнизкими и, особенно, ультранизкими температурами, не вписываются в ортодоксальные представления о воздействии холода на теплокровные биологические объекты. Ярким тому примером является широкое использование жидкого азота с температурой минус 196 С при консервации зиготного материала для репродукции животных и человека.

Большинство ученых пытаются провести четкую границу между криохирургией и криотерапией. С точки зрения чисто физических процессов в этом нет проблем. На самом же деле саногенетические механизмы, возникающие при воздействии сверхнизкими температурами сохраняются на демаркационной границе асептического криодеструктивного процесса. Таким образом, хотя физико- мор-фологические основы для хирургии и терапии в криомедицине далеко не одинаковы, их лечебные факторы теснейшим образом интегрированы и зависят в первую очередь от экспозиции, кратности криовоздействия, скорости отведения тепла, объема тканей, подвергающихся охлаждению, циркадных режимов, пола и возраста пациента.

Терапевтические механизмы реализуются на уровне микроциркуляции, через экстерорецепторный аппарат и гамма-мотонейронную систему.

Для криодеструктивного процесса более существенным является соотношение свободной и связанной воды в биологических тканях.

Мониторирование криогенного процесса в клинике отличается субъективизмом, поскольку разработка четких алгоритмов криовоздействия на биоткани, пожалуй, самый краеугольный и трудноразрешимый вопрос практической криомедицины. Поэтому во все времена при разработке методов холодолечения прикладные исследования значительно опережали их фундаментальное теоретическое обоснование. К тому же, спектр нозологий, при которых методы криомедицины были бы самодостаточными, сравнительно узок.

Внедрение и тиражирование криомедицинских методов лечения затрудняется из-за отсутствия или малой доступности адекватной для практической медицины криогенной техники.

К тому же нет ясности в определении роли, места, значения криотерапии в клинической практике, в реабилитационно-оздоровительных технологиях, что порождает широкий спектр невежественных, умозрительных, взаимоисключающих утверждений, как со стороны сторонников криомедицины, так и ее оппонентов.

Между тем, за последние 30 лет криомедицина предложила ряд технологий, эффективность которых значительно превышает существующие методы лечения наиболее распространенных заболеваний. Например таких как: эхинококкозные и раковые поражения печени, хронические ревматические и ревматоидные поли-артриты, болезнь Бехтерева, хронические тонзиллиты, фарингиты, вазомоторные и аллергические насморки, храп, псориаз и другие.

Краткий обзор криохирургии.

На заре криоромантизма, криохирургия столкнулась с труднообъяснимыми позитивными феноменами, такими как: ускоренными репаративными процессами в области криодеструкции, отсутствием в послеоперационном периоде проявле-ний спаечной болезни и келлоидизма, бескровностью операций. Однако реалии распространения криодеструктивного процесса в теплокровных биологических тканях in vivo сыграли нехорошую шутку с апологетами "большой криохирургии". Было создано огромное количество аппаратов - криодеструкторов для однофокусного и многофокусного криоразрушающего воздействия на патологические ткани, в первую очередь на опухоли. Однако, из-за отсутствия четких критериев по экспозиции, по подбору величины и формы рабочей части криодеструктора, по скорости отведения тепла, практически невозможно планировать объем и границы операционного вмешательства. Поэтому даже самые удачные по эргономике и многофункциональности, по изящности инженерного решения, недорогие аппараты - криодеструкторы так и не стали объектом пристального внимания хирургов. Тем не менее, даже простейший аппликатор в виде ватного тампона на деревянном стержне, в руках опытного криооператора, может существенно повысить возможности врача на обычном амбулаторном приеме. Натоптыши, сухие мозоли, ожоги, трофические язвы, пролежни, вирусопапилломы, кожные предраки (болезнь Боуена, педжетоиды и другие, старческие кератомы, лентиго и т.п.) - этот перечень можно продолжать и продолжать, притом, что неизвестны факты диссеминации cancera in situ после криодеструкции.

Среди дискретных криохирургических методик самую парадоксальную историю имеет ЛОР-криохирургия. Воспалительные заболевания носоглотки, с вовлечением лимфоидных тканей занимает едва ли не первое место в структуре амбулаторных больных отоляринголога. Очаги фокальной инфекции лимфоидного глоточного кольца наносят сокрушительный, порой непоправимый удар по органам и системам человека. Анатомо-морфологические особенности носоглоточной области, деликатность и осмотрительность, с которой должна быть проведена хирурготерапевтическая коррекция, ставила эту задачу в разряд трудоемких и неблагодарных для любого вида лечения.

Современные подходы к дискретной ЛОР-криохирургии предполагают не только и не столько криорезекцию паталогически измененных тканей, но, в большей степени позитивные изменения реактивности тканей в зоне криодеструкции, стимуляцию репаративных процессов с целью возможно максимального восстановления функции тканей и органов.

Квалифицированно проведенная криохирургическая коррекция при таких заболеваниях как: хронический тонзиллит и фарингит, вазомоторный насморк, ронхопатия (храп), - практически безальтернативно решает проблему лечения этих заболеваний. Вопрос, почему столь высокоэффективные технологии так и не нашли применения в мировой клинической практике, по-видимому, лежит в плоскости общих проблем интерполяции приоритетов фундаментальной и прикладной медицинских наук.

Криотерапия

История развития криотерапии, как и всей криомедицины полна стойких заблуждений, иллюзий и некорректных притязаний. Система терморегуляции у теплокровных биологических объектов устроена таким образом, что воздействие холодом не может быть глубоким, без повреждения тканевых структур. Распространение тепла в организме зависит главным образом от притока крови по сосу-дам. В коже защитный тепловой барьер представлен четырьмя сосудистыми сплетениями. Поэтому пенетрирующий градиент температур при отведении тепла чрезвычайно высок. Снижение температуры тканей до субдеструктивных значений возникает на глубине не более 0,5-4,5 мм в зависимости от толщины кожи. При длительном или интенсивном отведении тепла, когда возможности нейтрализации холода исчерпаны, теплокровный организм включает механизмы каскадной ритмической констрикторной и диляторной реакций сосудистых сплетений. На пер-вом этапе наступает спазм поверхностных капилляров, что на практике проявля-ется белым ишемичным пятном. Этот феномен означает начало криоповреждения эпидермиса. Поэтому, распространенное среди врачей и разработчиков крио-генной медицинской техники убеждение, что с помощью мягкого и длительного отведения тепла можно добиться пенетрирующего снижения температуры напри-мер всего сустава, является полным заблуждением. Таким образом максималь-ные цели криотерапии достигаются в момент спазма поверхностных капилляров области воздействия и не зависят от экспозиции. Главное - скорость отведения тепла и выбор рабочего тела. Следовательно это ключевой вопрос методологии криотерапии, вопрос ее результативности, а так же возможных побочных ослож-нений.

Традиционно применяемые в криотерапии рабочие тела в виде холодной во-ды, льда, солевых и гелевых криопакетов, хлорэтила, углекислоты, парожидко-стных криогенных струй, не дают объективных возможностей контроля во время процедуры. Предложенный в середине 70 г.г. японским ученым J.Jamauchi метод общего и локального воздействия с помощью газообразных рабочих тел при тем-пературе минус 100-180 градусов Цельсия произвел полную революцию в облас-ти криотерапии. Использование охлажденного газа для отведения теп-ла и воз-действия на экстерорецепторный аппарат оказалось, по существу, идеальным.

Во-первых, из-за возможности варьирования скоростью отведения тепла в широком диапазоне под визуальным контролем во время процедуры.

Во-вторых, неограниченный приемлемостью и переносимостью при лечении как открытых острых травм, ожогов и т.п., так и хронических воспалительных и де-генеративных заболеваний.

За более чем 20 лет были исследованы основные механизмы общего и локального воздействия экстремальных газовых сред на организм в целом и от-дельные органы и системы в частности. Наиболее значительным ответом на об-щее воздействие низкотемпературных газовых сред является расширение функ-циональных резервов организма, без их истощения. При этом задействуются практически все компенсаторные механизмы, участвующие в самоизлечении ор-ганизма. Достоверно улучшаются биохимические показатели обменно-эндокринных процессов, нейровегетативная корреляция, психическое состояние. Но самой убедительной является закономерная и характерная динамика показа-телей иммунной системы. Происходит не только простое количественное регули-рование пулов Т- и В-лимфоцитов, к примеру хелперно-супрессорного индекса, но и квазитончайшая модуляция функций иммунокомпетентных клеток, гуморального и клеточного иммунитета, так и неспецифической защиты, на уровне цитокинов. Регистрируемый у больных аутоиммунными заболеваниями, высокий титр цирку-лирующих иммунных комплексов и специфических антигенов, в процессе лечения, имеет закономерную тенденцию к снижению до физиологических величин. Проис-ходит так же снижение интерлейкинов 1, 4, 8. Иммунопротекторный эффект про-слеживается: в усилении функции фагоцитарной активности, особенно в тестах завершенного фагоцитоза, в росте титра комплимента и увеличении количества интерферонов. Существенно увеличивается количество естественных киллеров и снижается до номинальных величин количество нулевых лимфоцитов.

Такой спектр иммуностимулирующего, иммуномодулирующего, иммуно-протекторного действия лечебного фактора должен привлечь внимание клиниче-ских иммунологов, да и любого практикующего врача. К сожалению, возможности прицельной коррекции нарушений иммунитета с помощью любой лекарственной терапии непредсказуемы и, мягко скажем, значительно преувеличены. На совре-менном эволюционном этапе, главная цитадель организма - иммунитет, прямо или косвенно участвующий во всех жизненно важных функциях, еще долго, а мо-жет быть и вечно, будет хранить свои тайны.

При локальном воздействии газовой криогенной струей общие реакции ор-ганизма выражаются преимущественно снижением общего порога болевой чувст-вительности (например, уменьшается зубная боль). В основе саногенетических механизмов локальной криотерапии лежат обезболивающий, противовоспали-тельный, спазмолитический и репаративный эффекты, а местная реакция имеет многозвенный характер. В ходе процедуры температура кожи в области воздейст-вия снижается на 25-350С, замедляется скорость проведения нервных импульсов, а при температуре + 50С наступает их полная блокада. В результате отмечается снижение мышечного тонуса и выраженный (продолжительностью в среднем око-ло 3-х часов) обезболивающий эффект при болевых синдромах различного про-исхождения. Регистрируется сужение сосудов, увеличение электрического сопро-тивления тканей. Снижается уровень тканевого метаболизма и потребления ки-слорода. Происходит разобщение цепей биохимических и клеточных реакций за счет неравномерного торможения их скорости. Подавляются аллергические реак-ции немедленного и замедленного типов. Снижается титр аутоиммунных реакций.

Мониторирование гемодинамики при общем и локальном криоэкстремальном воздействии показало, что не происходит чрезмерной нагрузки на кровообраще-ние. У больных с нормальным АД после общей криотерапии оно повышается не более чем на 10 мм рт.ст. При гипертонии АД может повышаться более значи-тельно. Поэтому даже при том, что общая экстремальная гипотермия является модулятором гемодинамики, введение больных с нарушениями ССС в криокамер-ную технологию должно проводится в щадящем режиме и под зонтиком гипотен-зивных и коронарорасширяющих средств.

Локальная криотерапия не оказывает существенного влияния на АД у боль-ных гипертонией и не вызывает обострения заболевания.

Клинически тканевые эффекты криотерапии можно обозначить следующим образом:

• лимфодренажный эффект, т.е. улучшение оттока лимфы из тканей и сле-довательно, ликвидация отеков лимфатического происхождения;
  
• улучшение микроциркуляции крови в тканях, увеличение артериального кровотока и в значительной степени венозного оттока, уменьшение внутрисустав-ного выпота, а, следовательно,- уменьшение отеков и инфильтрации васкулярно-го происхождения;
  
• миорелаксация - ликвидация мышечных контрактур и снижение базального мышечного тонуса;
  
• улучшение трофики костной и хрящевой ткани;
  
• блок ноцицептивной проводимости и повышения болевого порога;
  
• улучшение трофики мышечной соедитительной и других тканей, стимуля-ция регенераторных механизмов
  

Этот ряд тканевых эффектов от экстремальной гипотермии по-видимому бу-дет продолжен и более конкретизирован.

Закономерная динамика лабораторных показателей проявляется на 10-15 процедуре. Структурная модуляция иммунитета происходит в разные сроки от 1-го месяца до 2-х лет.